A l’occasion du séminaire de mars 2019 sur les troubles cognitifs du sujet jeune, le Dr Benjamin Cretin a accepté de répondre à trois questions.
Pouvez-vous vous présenter?
Je suis neurologue de formation (avec un intérêt spécial pour l’épileptologie et la cognition au cours de mon cursus) et je travaille en CMRR depuis 2009. Je suis, à ce titre, amené à voir des personnes de plus de 60 ans dans la grande majorité des cas, et à me confronter à la réalité des épilepsies des sujets âgés.
Quand évoquer une amnésie épileptique ?
Il faut remarquer d’emblée qu le terme « amnésie épileptique » est ambigu.
Parle-t-on d’une amnésie épileptique « transitoire« ? Auquel cas, on évoque ce diagnostic devant un épisode d’amnésie transitoire antéro-rétrograde (ou seulement rétrograde) de durée inférieure à 1 heure, qui a pu être accompagné de signes évocateurs de crise temporale (rupture de contact, mâchonnements, automatismes moteurs, troubles du langage) et même précédé par une aura olfactive voire un déjà-vu.
Ou alors, parle-t-on d’une amnésie épileptique « persistante« ? C’est à dire : une plainte cognitive chronique peut-elle cacher une épilepsie méconnue? La réponse est oui, parfois en l’absence de tout événement amnésique transitoire pour le suspecter. Le diagnostic est ici plus difficile et il faut savoir rechercher une épilepsie associée à un MCI amnésique (ou une plainte mnésique isolée) par un interrogatoire centré sur la sémiologie des crises temporales (sensation ascendante, chaleur, parosmies, ruptures de contact avec automatismes, etc.) auprès des patients et des témoins. C’est important car le traitement des crises permet parfois de faire largement régresser les difficultés cognitives. On parle dans la littérature d’Epileptic Amnesic Syndrome, ou Pseudo-démence épileptique. Il s’agit d’une condition cognitive curable par des antiépileptiques et donc importante à distinguer d’une maladie d’Alzheimer débutante.
Quand savoir prescrire un EEG en consultation mémoire ?
Si l’on parle de l’EEG-standard : au moindre doute mais sans naïveté! La présence d’anomalies intercritiques sur l’EEG sera une bonne surprise quand il y en aura. Mais la probabilité est inférieure à 25-30% même en cas d’épilepsie avérée. L’interprétation reposera surtout sur la présence d’un foyer lent fluctuant unilatéral (et congruent avec la clinique des épisodes transitoires) pour argumenter une possible épilepsie sous-jacente. Parfois l’EEG donnera aussi des indications étiologiques : perte de l’alpha en cas d’ACP, lent delta biantérieur (parfois structuré en rythme FIRDA) en cas de MCL.
Mais il sera la plupart du temps normal ce qui ne voudra pas signifier « absence d’épilepsie » et ne devra pas faire abandonner le diagnostic par le praticien. Le recours à des enregistrements de nuit sera alors nécessaire.
Quels antiépileptiques privilégier chez un sujet présentant des troubles cognitifs et une épilepsie ?
Sans hésiter la lamotrigine et le levetiracetam. A faibles doses pour commencer. La place du lacosamide doit être précisée mais c’est une molécule intéressante aussi. Chez les sujets de plus de 60 ans, le risque de chutes et d’interactions doit toujours être pris en compte. A noter que la pharmacorésistance n’est pas du tout la règle dans l’épilepsie du sujet âgé et donc qu’une nécessité d’augmentation des doses doit conduire à une vérification du diagnostic d’épilepsie avant de majorer intempestivement et malencontreusement la posologie (le risque de iatrogénie devient encore plus significatif si l’on s’avise de combiner des antiépileptiques – ce qui est une situation exceptionnelle dans mon expérience).
