L’objectif du programme ICOPE (Integrated Care for Older PEople) est de permettre au plus grand nombre de vieillir en bonne santé. Pour atteindre cet objectif, l’OMS propose de suivre l’évolution des capacités intrinsèques qui représentent l’ensemble des capacités physiques et mentales d’un individu recouvrant 6 fonctions : la mobilité, la cognition, la nutrition, la psychologie, la vision et l’audition.
Le programme ICOPE est un parcours de soins favorisant une approche intégrée de la santé prenant en compte les fonctions principales de la personne, les pathologies associées, l’environnement et le mode de vie, afin de développer un plan de soins centré sur la personne qui prend en considération ses souhaits et ses aspirations. Le programme ICOPE (www.who.int/ageing/health-systems/icope) propose une prise en charge du sujet en 5 étapes (figure 1) :

ICOPE - figure 1
Figure 1 : Principe des 5 étapes du projet ICOPE (figure adaptée du manuel d'ICOPE de l'OMS [9]).

Cette approche globale et intégrée de la personne reste la base de la prise en charge, de la maladie d’Alzheimer (MA) et maladies apparentées (MAMA), avec pour objectif le ralentissement de la perte d’autonomie fonctionnelle, la prévention des complications et le maintien de la qualité de vie. Donc, leur prise en charge complexe et multi-domaine s’intègre parfaitement dans le programme ICOPE.

Le mode de repérage ETAPE (STEP) 1 proposé par l’OMS est l’outil principal de ce programme qui permet de mesurer le déclin d’une ou plusieurs capacités intrinsèques. Cet outil a été adapté par le Gérontopôle de Toulouse pour être utilisé comme un moyen de suivi des capacités intrinsèques. Très simple d’utilisation par des acteurs qui ne sont pas forcément des professionnels de santé, l’ETAPE (STEP) 1 permet une évaluation rapide des 6 capacités intrinsèques. L’élaboration de modèles digitaux facilite son utilisation : une application ICOPE MONITOR (disponible sur Apple Store et Google Play accessible sur smartphone ou tablette) et/ou un robot conversationnel ICOPEBOT (https://icopebot.botdesign.net ; utilisable sur un ordinateur, un smartphone ou une tablette). Ces deux outils ont deux modes d’utilisation : un mode professionnel et un mode auto-évaluation pour le senior ou son aidant. Les données saisies grâce à l’application ICOPE MONITOR ou grâce à ICOPEBOT sont directement transférées dans une base de données sécurisée « ICOPE » (autorisation CNIL en date du 13 avril 2017, N/Réf: MMS/OSS/NDT171027) [10]. Dès l’enregistrement du premier STEP 1, le patient sera invité à refaire (en auto-évaluation ou en hétéro-évaluation) un STEP 1 tous les 4 à 6 mois, intégrant un suivi régulier de ses capacités intrinsèques. En cas de déclin dans au moins une des 6 capacités intrinsèques, la base de données « ICOPE » génère une alerte. Cette alerte est analysée par un infirmier diplômé d’état (IDE) du centre de télésuivi du Gérontopôle grâce à un contact téléphonique avec le senior. Une fois l’alerte vérifiée (élimination des fausses alertes), l’IDE contacte le médecin traitant, qui reste le pivot de la prise en charge et le décideur du déclenchement d’une évaluation plus approfondie (ETAPE ou STEP 2) et d’un projet de soins (ETAPE ou STEP 3) (figure 2).

ICOPE - Figure 2
Figure 2 : Schéma de l’implémentation du Programme ICOPE-CARE en Occitanie

Le Gérontopôle du CHU de Toulouse, avec le soutien de l’Agence Régionale de Santé (ARS) Occitanie, a mis en place un parcours de soin pour évaluer, prendre en charge et assurer le suivi de 200 000 seniors à l’horizon 2025. La population cible est celle des seniors autonomes de 60 ans et plus. Les acteurs sont les professionnels de santé, les autres professionnels (préalablement formés) en contact régulier avec les seniors, mais aussi les aidants et les seniors eux-mêmes. Actuellement ce projet a permis d’inclure plus de 5000 seniors qui sont suivis à l’aide des outils digitaux par le centre de télésuivi ICOPE du Gérontopôle en collaboration étroite avec les acteurs de soins premiers.

Au niveau national, l’objectif du programme ICOPE est de réduire de 150 000 le nombre de sujets dépendants à l’horizon 2025 en France. ICOPE s’inscrit dans la logique du plan Ma Santé 2022 et du Plan Présidentiel Grand Age. Dans ce contexte, un appel à manifestation d’intérêt (AMI) a été lancé récemment ayant comme but d’implémenter différentes expérimentations afin de diffuser ICOPE dans le territoire national.

Quelles pourraient être les perspectives d’implémentation du programme ICOPE dans le parcours de soins des patients atteints de MAMA et de leurs aidants naturels ?

1. Le programme ICOPE pourrait être une opportunité pour proposer un parcours de soins personnalisé pour les patients atteints de MAMA, notamment à un stade léger de la maladie. Il offre un suivi facilement accessible à l’ensemble des intervenants concernant 6 capacités intrinsèques (mobilité, cognition, nutrition, psychologie, vision, audition), afin de prévenir les principales complications liées à cette maladie.

2. De plus, l’utilisation du programme ICOPE chez les aidants seniors pourrait représenter un atout supplémentaire pour le soutien des aidants en leur proposant la possibilité de suivi au long cours de leurs capacités intrinsèques. Il semble en effet pertinent d’utiliser l’outil ICOPE pour les aidants qui constituent une population fragile par essence et donc une cible idéale pour les interventions préventives. Il est intéressant de noter que la surveillance des fonctions peut être réalisée à de nombreuses occasions, sous la forme d’« autoévaluation » mais aussi en parallèle de la prise en charge du patient souffrant de MAMA lors d’une consultation de routine en consultation mémoire.

3. Tenant compte de l’arrivée potentielle des molécules « disease modifying » dans le traitement des formes prodromales ou légères de la MA, le programme ICOPE permettrait un repérage potentiel de la MA et pourrait faciliter l’accès à la filière diagnostique aux sujets présentant une MA débutante. Le pronostic de la maladie serait alors transformé.

Enfin, le programme ICOPE peut être une base solide pour la création de parcours de soins (repérage, diagnostic, suivi, prise en charge) adaptés et coordonnés.

Outils de formation et de communication ICOPE

Flyer ICOPE
Maria Soto

Pr Maria SOTO

Professeur de Médecine gériatrique et chercheur en santé publique au CHU de Toulouse. Elle exerce au sein de l’Unité de Soins Aigus Alzheimer du Pôle Gériatrie du CHU de Toulouse et est chercheur dans l’unité INSERM UMR 1027 « Laboratoire d’épidémiologie et analyses en santé publique », dans la thématique « vieillissement ». Elle est membre de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie.

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